Dopiero w latach 30-tych XX wieku poznano mechanizmy sterujące płodnością. I mimo tego, że wiemy na ten temat dużo, nadal napotykamy na trudności w rozpoznaniu i efektywnej pomocy kobietom pragnącym mieć dziecko.
Powszechnie wiadomo, że, aby doszło do ciąży, plemnik musi zapłodnić dojrzałą komórkę jajową, potem musi rozpocząć się rozwój prawidłowego zarodka, który we wczesnej fazie rozwoju musi dotrzeć do macicy i zagnieździć się w błonie śluzowej. Od tego momentu możemy mówić, że kobieta jest w ciąży.
Pęcherzyk ciążowy, a w nim zarodek, muszą wytworzyć odpowiednią ilość hormonu (HCG) utrzymującego w jajniku ciałko żółte produkujące progesteron – hormon utrzymujący ciążę. Aby ciąża mogła się rozwijać, potrzeba kosmówki, czyli błony odpowiedzialnej za odżywianie rozwijającego się zarodka, która później przekształci się w łożysko. Jak widać, musi zostać spełnionych wiele warunków, aby ciąża powstała, a potem rozwijała się prawidłowo.
Brak owulacji
Ocenia się, że stanowi około 1/3 przyczyn trudności z zajściem w ciążę. Powiązane jest to z zaburzeniami krwawień miesięcznych. Ich brak lub znaczne nieregularności u dojrzałej kobiety wiążą się z zaburzeniami owulacji. Cykle, w których może wystąpić jajeczkowanie, mieszczą się w granicach od 21 do 36 dni, licząc od pierwszego do pierwszego dnia następnego krwawienia. Regulacja płodności to subtelna gra hormonów zsynchronizowana w czasie, regulująca przemiany w jajniku i jamie macicy. W największym skrócie polega ona na uwalnianiu odpowiednich hormonów w przysadce, małym gruczole u podstawy mózgu. Z kolei ich wydzielanie zależne jest od specjalnych hormonów wydzielanych przez układ nerwowy. Hormony wytwarzane przez przysadkę wpływają na jajniki, stymulując zawarte w nich niedojrzałe komórki do rozwoju. Pierwotne komórki jajowe znajdują się w jajnikach od wczesnego życia płodowego. Liczba ich nie ulega zwiększeniu, stąd ich zapas musi wystarczyć na ok. 300- 400 cykli owulacyjnych w życiu kobiety. Rozwijające się pęcherzyki produkują hormony estrogeny w pierwszej i dodatkowo progesteron w drugiej połowie prawidłowego cyklu. Dopiero te hormony wpływają na macicę i inne organy oraz decydują o rozwoju płciowym i występowaniu krwawień.
Problemy regulacyjne – hormonalne
Nieregularne miesiączki mogą być jedną z przyczyn trudności z zajściem w ciążę. Z tego powodu istotne jest ustalenie miejsca, w którym doszło do zablokowania systemu regulacyjnego.
Zaburzenia wydzielania hormonów – szczególnie w podwzgórzu – mogą być spowodowane nadmiernym spadkiem wagi, anoreksją, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi, uzależnieniem od narkotyków, stresem. Wyżej wymienione czynniki mogą powodować u nastolatek zaburzenia wzrostu i dojrzewania, a u starszych kobiet wtórny brak miesiączki.
Najczęściej zaburzenia miesiączkowania są związane z nieprawidłowym wydzielaniem hormonów przysadkowych. Ich stężenia mogą być zbyt małe albo w normie, jednak nieodpowiednie proporcje wydzielania prowadzą do ich nieprawidłowego wpływu na jajnik. Jednym z częściej spotykanych powikłań w takiej sytuacji jest zespół policystycznych jajników (PCOS), występujący nawet u około 5 do 10% kobiet w wieku rozrodczym. Jest on również najczęstszą przyczyną braku owulacji. Pomimo wielu badań, nadal nie wiadomo, co jest konkretnie jego przyczyną. U kobiet z PCOS obserwuje się zaburzenia metabolizmu, otyłość (80% pacjentek), insulinooporność, nadmierne owłosienie – hirsutyzm (30-40%). Rozpoznanie tego zespołu można postawić, gdy stwierdzi się u pacjentki dwa z trzech objawów:
- zaburzenia miesiączkowania: brak miesiączek lub rzadkie krwawienia powyżej 35 dni,
- objawy kliniczne hyperandrogenizmu: występowanie cech związanych z hormonami męskimi; hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu męskiego), trądzik, męski typ łysienia, cechy wirylizacji (przerost łechtaczki)
- zmiany w jajnikach obserwowane w USG: w każdym jajniku więcej niż 12 pęcherzyków o wymiarach 2-9 mm i/lub wzrost objętości jajnika pow. 10 cm3.
Za jedną z przyczyn dolegliwości uważa się zaburzone wydzielanie hormonów w przysadce – nadmiar LH ze względnym niedoborem FSH. Dodatkowo pojawia się swoista nadwrażliwość na FSH w obrębie jajników. Skutkiem tego jest zapoczątkowanie przez liczne pęcherzyki dojrzewania lecz żaden z nich nie wchodzi w fazę wzrostu i nie dochodzi do owulacji.
Utrzymywanie się tego stanu nie tylko zaburza płodność, ale i powoduje zmiany dodatkowe, takie jak otyłość, nadmierne owłosienie, objawy trądziku – będące powodem leczenia zanim pojawi się problem niepłodności. Wczesna terapia zwiększa również szansę na zajście w ciążę, gdy będziemy tego oczekiwali.
Pierwotny brak miesiączki pojawia się u kobiet z wadami genetycznymi – chromosomalnymi, takimi jak: zaburzenia chromosomów płciowych 45 X0, zespoły związane z uszkodzeniem chromosomu X, brak wykształconych gonad w 46 XY (zespół feminizujących jąder).
Zaburzenia miesiączkowania pojawiają się również u kobiet z uszkodzeniem wtórnym gonad, a może tak się stać w wyniku ich usunięcia lub na skutek terapii np. przeciwnowotworowej. Przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników związane jest z wyczerpaniem się puli komórek rozrodczych w jajnikach.
Trudności z zajściem w ciążę mogą pojawić się u osób z wadami macicy. Wady te mają różne nasilenie: od całkowitego braku macicy, brak tylko części macicy, przegrody w pochwie lub w jamie macicy, a także podwójne występowanie pochwy i macicy. Ich obecność wpływa na możliwość zajścia i donoszenia ciąży. Zmiany anatomiczne mające wpływ na płodność mogą powstać później, spowodowane obecnością mięśniaków czyli łagodnych guzów macicy. Z powodu swojej wielkości, jak i umiejscowienia, mogą one wpływać na szansę zajścia w ciążę. Podobnie działają polipy endometrium – stwierdza się je u 2 do 10% kobiet mających kłopoty z zajściem w ciążę.
Inne zaburzenia hormonalne
Wiele zaburzeń hormonalnych może wpływać na występowanie nieregularnych miesiączek. Najczęściej obserwuje się je w sytuacji nadmiaru hormonu prolaktyny, który może być spowodowany przez guzy przysadki lub zaburzenia w jej wydzielaniu.
Zaburzenia hormonalne w wydzielaniu jajnika też mogą prowadzić do nieregularnych krwawień. Dzieje się tak w przypadkach niedoboru progesteronu w II fazie cyklu.
Trudności z zajściem w ciążę obserwuje się też w sytuacji, gdy nie dochodzi do pękania pęcherzyków owulacyjnych. Ocenia się, że takie zjawisko dotyczy ok. 10% cykli u kobiet prawidłowo miesiączkujących.
Endometrioza
Trudności z zajściem w ciążę mają kobiety cierpiące z powodu endometriozy. Jest to schorzenie polegające na występowaniu śluzówki takiej jak w macicy, ale poza nią. Często umiejscawia się ona w jajnikach i jajowodach, powodując powstawanie torbieli. Zmiany mogą pojawiać się w obrębie całej miednicy mniejszej, a nawet w narządach sąsiednich: jelitach, pęcherzu moczowym. Objawem tego schorzenia są bolesne miesiączki z charakterystycznym nasilaniem się bólu przed i na początku krwawienia. Endometrioza może powodować zrosty i zmiany anatomiczne w samych jajnikach, jak i w jajowodach, co utrudnia lub uniemożliwia zajście w ciążę. Niewyjaśniony jest jej wpływ na procesy immunologiczne zachodzące w pierwszym okresie ciąży. Wykazano, że zaawansowane zmiany endometrialne zmniejszają szansę na prawidłowe zagnieżdżenie się zarodka i rozwój ciąży.
Powikłania pozapalne – niedrożność jajowodów
Powikłania pozapalne powodują upośledzenie drożności jajowodów i są najczęstszym powodem trudności z zajściem w ciążę . Taki problem może dotyczyć nawet 1/3 par starających się o ciążę. Poprzez jajowody plemniki przedostają się do komórki jajowej i w nich dochodzi do zapłodnienia. Ich niedrożność najczęściej spowodowana jest zrostami po zapaleniach przydatków lub powstającymi na skutek endometriozy. Szczególnie niebezpieczne są infekcje chlamydiami, rzeżączką, gruźlicą.
Innym czynnikiem wywołującym je mogą być operacje brzuszne lub powikłania i zrosty dotyczące innych narządów – np. jelit (często wyrostka robaczkowego).
Już przy pierwszych wizytach i w czasie diagnozowania niepłodności należy wykluczyć możliwość niedrożności jajowodowej. Można to zrobić, badając przechodzenie kontrastu z macicy do jajowodów przy użyciu promieniowania rentgenowskiego (HSG – histerosalpingografia) lub USG ESS (echosonosalpingografia).
Leczenie operacyjne daje szansę przywrócenia drożności w ok. 18 do 40%. Niedrożność jajowodowa jest klasycznym wskazaniem do leczenia metodą in vitro.