Kiedy pojawia się problem
Tak jak do tanga trzeba dwojga, tak do poczęcia dziecka potrzeba kobiety i mężczyzny. Współżycie bez żadnych zabezpieczeń przez rok daje szanse na ciążę tylko w 80%. Ten wskaźnik zwiększy się o ok. 5% w ciągu następnego roku. Płodność z czasem ulega naturalnemu zmniejszeniu, szczególnie po 35. roku życia. Według badań w Europie niepłodność dotyczy od 16 do 18% osób będących w związkach. W badaniach z ostatnich lat ocenia się, że aż
połowa problemów z płodnością dotyczy mężczyzn.
U 40% par u obojga partnerów stwierdza się nieprawidłowości prowadzące do trudności z uzyskaniem ciąży. Tradycyjne spojrzenie, że ciąża to głównie kobiecy problem, gdyż to kobieta jest w ciąży, nie potwierdza się. Od samego początku trzeba diagnozować i w miarę potrzeby leczyć obojga partnerów.
Regularne współżycie bez zabezpieczeń przez rok i brak efektu w postaci ciąży jest pierwszym sygnałem, że możemy się spodziewać ewentualnych kłopotów
Zanim zaczniemy szukać pomocy, warto się zastanowić, czy rok starań faktycznie był wykorzystany.
Nie należy wpadać w panikę i na 365 dzień starań umawiać wizyty u ginekologa, ale przeanalizować sytuację. Wiele par ze zdziwieniem stwierdzi, że spotkanie w okresie potencjalnie płodnym było rzadkością. Możliwość zajścia w ciążę pojawia się tylko na kilka dni w czasie cyklu u kobiety. Być może okaże się, że akurat wtedy do współżycia nie dochodziło i tak naprawdę szanse na zajście w ciążę były nikłe. Kobiety zdrowe i regularnie miesiączkujące mogą wyliczyć dni płodne i wtedy inicjować zbliżenia. Warto pamiętać, że owocne jest współżycie na 24 godziny przed owulacją.
Kiedy udać się do lekarza?
Rok bez ciąży to główne wskazanie do wizyty. Warto zgłosić się wcześniej, jeżeli kobieta już skończyła 36 lat lub z jej przeszłości ginekologicznej wiadomo, że może napotkać na trudności z zajściem w ciążę. Podobnie się stanie, gdy nie mogła zajść w ciążę z poprzednim partnerem. Ważne jest, aby sobie uświadomić, że płodność w ciągu życia ulega zmianom – jej szczyt to 18–25 rok życia, potem udowodniono jej stopniowe zmniejszanie się.
Co czeka cię na pierwszej wizycie?
Na pierwszą wizytę najlepiej udać się z partnerem. Daje to możliwość dokładnego zebrania wywiadu i uzgodnienia dalszego wspólnego sposobu diagnozowania i leczenia. Pierwsze spotkanie z lekarzem bywa dłuższe, gdyż powinien on przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący Twojego stanu zdrowia, partnera jak i najbliższej rodziny. Warto wiedzieć o rodzinnych problemach z płodnością, poronieniach lub urodzeniu dziecka z wadami. W Twoim przypadku najważniejsze są dotychczasowe problemy ginekologiczne, długość cykli, dolegliwości w czasie krwawienia, jego obfitość, czas trwania i pojawianie się innych objawów (omdlenia, biegunki, silne bóle). Należy przypomnieć sobie czy kiedykolwiek były stany zapalne przydatków i czy nie było powikłań po ich ustąpieniu. Ważne jest też czy kiedykolwiek występowały torbiele lub objawy endometriozy. Dla ułatwienia warto zabrać ze sobą wszystkie karty wypisowe dotyczące leczenia szpitalnego i operacji. Dobrze, gdy jeszcze przed wizytą prześledzisz, jak przebiega cykl: czy są objawy owulacji – bóle, plamienia, dodatnie testy owulacyjne, czy towarzyszą temu zmiany śluzu, czy potwierdzano dotychczas owulacje w USG. Wywiad musi objąć szczegóły z życia intymnego – częstość współżycia, jak ono jest realizowane, czy wytrysk nasienia występuje do pochwy, czy nie ma problemu z wytryskiem (jego brak, opóźnienie, wytrysk wsteczny dopęcherzowy, bolesny lub asteniczny). Badaniem ginekologicznym można stwierdzić czy narządy zewnętrzne i wewnętrzne są zbudowane prawidłowo oraz czy nie występują zmiany mogące zmniejszyć szanse na zajście w ciążę. Dokładniejszą ocenę uzyskamy badaniem USG, gdyż wtedy możemy stwierdzić czy budowa macicy, zmiany śluzówki, budowa jajników są prawidłowe i odpowiednie do fazy cyklu. Badanie lekarskie musi być uzupełnione o badania dodatkowe, które pozwalają określić sytuację hormonalną i prawidłowość zmian hormonów w czasie cyklu. U kobiet po 35. roku życia lub gdy istnieją podejrzenia, że jajniki nie funkcjonują prawidłowo, konieczna jest ocena tak zwanej rezerwy jajnikowej, czyli obecności komórek jajowych w jajnikach. Możemy ocenić ją na podstawie hormonów sterujących cyklem: FSH i LH, oraz badaniem stężenia AMH (anty Mulerian Hormon) oraz inhibiny B.
Niepłodność u kobiet – kiedy możemy spodziewać się kłopotów?
Dopiero w latach 30-tych XX wieku poznano mechanizmy sterujące płodnością. I mimo tego, że wiemy na ten temat dużo, nadal napotykamy na trudności w rozpoznaniu i efektywnej pomocy kobietom pragnącym mieć dziecko. Powszechnie wiadomo, że aby doszło do ciąży, plemnik musi zapłodnić dojrzałą komórkę jajową, potem musi rozpocząć się rozwój prawidłowego zarodka, który we wczesnej fazie rozwoju musi dotrzeć do macicy i zagnieździć się w błonie śluzowej. Od tego momentu możemy mówić, że kobieta jest w ciąży. Pęcherzyk ciążowy, a w nim zarodek, muszą wytworzyć odpowiednią ilość hormonu (HCG) utrzymującego w jajniku ciałko żółte produkujące progesteron – hormon utrzymujący ciążę. Aby ciąża mogła się rozwijać, potrzeba kosmówki, czyli błony odpowiedzialnej za odżywianie rozwijającego się zarodka, która później przekształci się w łożysko. Jak widać, musi zostać spełnionych wiele warunków, aby ciąża powstała, a potem rozwijała się prawidłowo.
Brak owulacji
Ocenia się, że stanowi około 1/3 przyczyn trudności z zajściem w ciążę. Powiązane jest to z zaburzeniami krwawień miesięcznych. Ich brak lub znaczne nieregularności u dojrzałej kobiety wiążą się z zaburzeniami owulacji. Cykle, w których może wystąpić jajeczkowanie, mieszczą się w granicach od 21 do 36 dni, licząc od pierwszego do pierwszego dnia następnego krwawienia. Regulacja płodności to subtelna gra hormonów zsynchronizowana w czasie, regulująca przemiany w jajniku i jamie macicy. W największym skrócie polega ona na uwalnianiu odpowiednich hormonów w przysadce, małym gruczole u podstawy mózgu. Z kolei ich wydzielanie zależne jest od specjalnych hormonów wydzielanych przez układ nerwowy. Hormony wytwarzane przez przysadkę wpływają na jajniki, stymulując zawarte w nich niedojrzałe komórki do rozwoju. Pierwotne komórki jajowe znajdują się w jajnikach od wczesnego życia płodowego. Liczba ich nie ulega zwiększeniu, stąd ich zapas musi wystarczyć na ok. 300–400 cykli owulacyjnych w życiu kobiety. Rozwijające się pęcherzyki produkują hormony estrogeny w pierwszej i dodatkowo progesteron w drugiej połowie prawidłowego cyklu. Dopiero te hormony wpływają na macicę i inne organy oraz decydują o rozwoju płciowym i występowaniu krwawień.
Problemy regulacyjne – hormonalne
Nieregularne miesiączki mogą być jedną z przyczyn trudności z zajściem w ciążę. Z tego powodu istotne jest ustalenie miejsca, w którym doszło do zablokowania systemu regulacyjnego.
Zaburzenia wydzielania hormonów – szczególnie w podwzgórzu – mogą być spowodowane nadmiernym spadkiem wagi, anoreksją, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi, uzależnieniem od narkotyków, stresem. Wyżej wymienione czynniki mogą powodować u nastolatek zaburzenia wzrostu i dojrzewania, a u starszych kobiet wtórny brak miesiączki.
Najczęściej zaburzenia miesiączkowania są związane z nieprawidłowym wydzielaniem hormonów przysadkowych. Ich stężenia mogą być zbyt małe albo w normie, jednak nieodpowiednie proporcje wydzielania prowadzą do ich nieprawidłowego wpływu na jajnik. Jednym z częściej spotykanych powikłań w takiej sytuacji jest zespół policystycznych jajników (PCOS), występujący nawet u około 5 do 10% kobiet w wieku rozrodczym. Jest on również najczęstszą przyczyną braku owulacji. Pomimo wielu badań, nadal nie wiadomo, co jest konkretnie jego przyczyną. U kobiet z PCOS obserwuje się zaburzenia metabolizmu, otyłość (80% pacjentek), insulinooporność, nadmierne owłosienie – hirsutyzm (30–40%).
Rozpoznanie tego zespołu można postawić, gdy stwierdzi się u pacjentki dwa z trzech objawów:
• zaburzenia miesiączkowania: brak miesiączek
lub rzadkie krwawienia powyżej 35 dni,
• objawy kliniczne hyperandrogenizmu:
występowanie cech związanych z hormonami
męskimi; hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu
męskiego), trądzik, męski typ łysienia, cechy
wirylizacji (przerost łechtaczki),
• zmiany w jajnikach obserwowane w USG:
w każdym jajniku więcej niż 12 pęcherzyków
o wymiarach 2–9 mm i/lub wzrost objętości
jajnika powyżej 10 cm3
Za jedną z przyczyn dolegliwości uważa się zaburzone wydzielanie hormonów w przysadce – nadmiar LH ze względnym niedoborem FSH. Dodatkowo pojawia się swoista nadwrażliwość na FSH w obrębie jajników. Skutkiem tego jest zapoczątkowanie przez liczne pęcherzyki dojrzewania, lecz żaden z nich nie wchodzi w fazę wzrostu i nie dochodzi do owulacji.
Utrzymywanie się tego stanu nie tylko zaburza płodność, ale i powoduje zmiany dodatkowe, takie jak otyłość, nadmierne owłosienie, objawy trądziku – będące powodem leczenia zanim pojawi się problem niepłodności. Wczesna terapia zwiększa również szansę na zajście w ciążę, gdy będziemy tego oczekiwali.
Pierwotny brak miesiączki pojawia się u kobiet z wadami genetycznymi – chromosomalnymi, takimi jak: zaburzenia chromosomów płciowych 45 X0, zespoły związane z uszkodzeniem chromosomu X, brak wykształconych gonad w 46 XY (zespół feminizujących jąder).
Zaburzenia miesiączkowania pojawiają się również u kobiet z uszkodzeniem wtórnym gonad, a może tak się stać w wyniku ich usunięcia lub na skutek terapii np. przeciwnowotworowej. Przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników związane jest z wyczerpaniem się puli komórek rozrodczych w jajnikach.
Trudności z zajściem w ciążę mogą pojawić się u osób z wadami macicy. Wady te mają różne nasilenie: od całkowitego braku macicy, brak tylko części macicy, przegrody w pochwie lub w jamie macicy, a także podwójne występowanie pochwy i macicy. Ich obecność wpływa na możliwość zajścia i donoszenia ciąży.
Zmiany anatomiczne mające wpływ na płodność mogą powstać później, spowodowane obecnością mięśniaków, czyli łagodnych guzów macicy. Z powodu swojej wielkości, jak i umiejscowienia, mogą one wpływać na szansę zajścia w ciążę. Podobnie działają polipy endometrium – stwierdza się je u 2 do 10% kobiet mających kłopoty z zajściem w ciążę.
Inne zaburzenia hormonalne
Wiele zaburzeń hormonalnych może wpływać na występowanie nieregularnych miesiączek. Najczęściej obserwuje się je w sytuacji nadmiaru hormonu prolaktyny, który może być spowodowany przez guzy przysadki lub zaburzenia w jej wydzielaniu.
Zaburzenia hormonalne w wydzielaniu jajnika też mogą prowadzić do nieregularnych krwawień. Dzieje się tak w przypadkach niedoboru progesteronu w II fazie cyklu. Trudności z zajściem w ciążę obserwuje się też w sytuacji, gdy nie dochodzi do pękania pęcherzyków owulacyjnych. Ocenia się, że takie zjawisko dotyczy ok. 10% cykli u kobiet prawidłowo miesiączkujących.
Endometrioza
Trudności z zajściem w ciążę mają kobiety cierpiące z powodu endometriozy. Jest to schorzenie polegające na występowaniu śluzówki takiej jak w macicy, ale poza nią. Często umiejscawia się ona w jajnikach i jajowodach, powodując powstawanie torbieli. Zmiany mogą pojawiać się w obrębie całej miednicy mniejszej, a nawet w narządach sąsiednich: jelitach, pęcherzu moczowym. Objawem tego schorzenia są bolesne miesiączki z charakterystycznym nasilaniem się bólu przed i na początku krwawienia.
Endometrioza może powodować zrosty i zmiany anatomiczne w samych jajnikach, jak i w jajowodach, co utrudnia lub uniemożliwia zajście w ciążę. Niewyjaśniony jest jej wpływ na procesy immunologiczne zachodzące w pierwszym okresie ciąży. Wykazano, że zaawansowane zmiany endometrialne zmniejszają szansę na prawidłowe zagnieżdżenie się zarodka i rozwój ciąży.
Powikłania pozapalne – niedrożność jajowodów
Powikłania pozapalne powodują upośledzenie drożności jajowodów i są najczęstszym powodem trudności z zajściem w ciążę. Taki problem może dotyczyć nawet 1/3 par starających się o ciążę. Poprzez jajowody plemniki przedostają się do komórki jajowej i w nich dochodzi do zapłodnienia. Ich niedrożność najczęściej spowodowana jest zrostami po zapaleniach przydatków lub powstającymi na skutek endometriozy. Szczególnie niebezpieczne są infekcje chlamydiami, rzeżączką, gruźlicą. Innym czynnikiem wywołującym je mogą być operacje brzuszne lub powikłania i zrosty dotyczące innych narządów – np. jelit (często wyrostka robaczkowego).
Już przy pierwszych wizytach i w czasie diagnozowania niepłodności należy wykluczyć możliwość niedrożności jajowodowej. Można to zrobić, badając przechodzenie kontrastu z macicy do jajowodów przy użyciu promieniowania rentgenowskiego (HSG – histerosalpingografia) lub USG ESS (echosonosalpingografia).
Leczenie operacyjne daje szansę przywrócenia drożności w ok. 18 do 40%. Niedrożność jajowodowa jest klasycznym wskazaniem do leczenia metodą in vitro.
Niepłodność po męskiej stronie
Przyczyny trudności z zajściem w ciążę mogą leżeć po stronie mężczyzny jak i kobiety, a także mogą dotyczyć ich obojga równocześnie. U mężczyzn największym problemem jest całkowity brak plemników w nasieniu. Trzeba wówczas sprawdzić czy problem jest jedynie w drogach wyprowadzających je z jądra (w nasieniowodach) czy też zablokowane jest ich powstawanie. Najczęściej jednak mamy do czynienia ze zmniejszoną ich liczbą (mniej niż 16 mln w 1 ml) oraz ich zmniejszoną ruchliwością (minimum 70% ruchomych). Równie istotna jest ich prawidłowa budowa, choć obecna norma dopuszcza aż 96% plemników o zmienionym wyglądzie.
Brak plemników może być spowodowany przebytymi stanami zapalnymi jąder, najądrzy, nasieniowodów, co mogło spowodować ich zarośnięcie, wtedy nie ma ich w nasieniu, a są obecne w jądrach. Zanik wytwarzania w jądrach może być skutkiem wad genetycznych, znacznych zaburzeń hormonalnych lub uszkodzeń immunologicznych.
Płodność ulega obniżeniu również w stanach zapalnych dróg wyprowadzających plemniki, jak również przy żylakach powózka nasiennego. Do uszkodzenia wytwarzania plemników dochodzi
przy powikłanej śwince, a także gdy jądra u dzieci stąpią do moszny zbyt późno. U mężczyzn powstawanie plemników zachodzi ciągle od wczesnej młodości do starości, mają na nią wpływ czynniki środowiskowe, takie jak narażenie na substancje szkodliwe: chemiczne rozpuszczalniki, środki ochrony roślin, fizyczne promieniowanie mikrofalowe i wysoka temperatura. Nieprawidłowe funkcjonowanie regulacji hormonalnej zaburza produkcję plemników w jądrach i zmniejsza ich liczbę.
Mężczyzna – gdzie szukać pomocy?
Podstawowym badaniem jakie mężczyzna musi wykonać to badanie nasienia. Nasienie najlepiej przebadać po minimum 3–4 dniowym okresie abstynencji seksualnej. Gdy mężczyzna nie chce lub nie może oddać nasienia w klinice, może oddać je do jałowego pojemnika w domu, a następnie dostarczyć do badania w ciągu maksimum 60 minut w temperaturze 37°C.
Można je pobrać z prezerwatywy, ale bez środków plemnikobójczych. Laboratorium oceni kilka podstawowych parametrów. Należą do nich: czas upłynnienia, lepkość, objętość ejakulatu, pH, występowanie zlepiania się plemników (aglutynacja), kolor, zapach.
Ponadto ocenia się pod mikroskopem liczbę plemników w 1 ml, ich ruchliwość, obecność leukocytów, bakterii. Niektóre laboratoria oceniają ruchliwość plemników komputerowo lub oznaczają inne parametry.
Gdy stwierdzi się jakieś odchylenia od normy, należy powtórzyć badania po upływie około 2 miesięcy.
Pojedynczy wynik nie jest wiarygodny. Mogą okazać się konieczne dodatkowe badania, np. USG jąder, badania hormonalne, a nawet badania genetyczne.
Recepta na ciążę – jak się leczyć?
Według badań w Europie niepłodność dotyczy od 16 do 18% osób będących w związkach. W badaniach z ostatnich lat ocenia się, że 51% problemów z płodnością dotyczy mężczyzn, głównie z powodu znaczących zmian w nasieniu. Znaczny odsetek niepłodnych par ma problemy z uzyskaniem ciąży po obu stronach (około 40% leczonych).
Przyczyn powodujących trudności z zajściem w ciążę jest wiele. Tak samo jest wiele różnych form terapii.
Leczenie problemów związanych z płodnością wymaga dużej uwagi, gdyż do każdej pary musimy podchodzić indywidualnie. Idealnie jest, gdy uda się ustalić rozpoznanie, a potem dostosować leczenie do oczekiwań pacjentów. W wielu przypadkach jednak natrafiamy na kłopot – wszystkie wyniki są prawidłowe, nie ma odchyleń w badaniach, a nadal nie udaje się zajść w ciążę. Taką niepłodność określamy mianem idiopatycznej, która to stwierdzana jest coraz częściej. Przy długim okresie oczekiwania na ciążę (powyżej 3 lat) pary te kwalifikowane są do leczenia metodami rozrodu wspomaganego – w tym in vitro. Leczenie niestety jest ciągle pod presją upływającego czasu – szczególnie u par po 36 roku życia. Bywa, że musimy je rozpocząć nawet przed upływem roku bezowocnych starań. Wcześniej wkraczamy z leczeniem również, gdy problemy z płodnością
stwierdzono u obojga partnerów.
Leczenie
Rozpoznane przyczyny niepłodności automatycznie sugerują terapię. Możemy tu wyróżnić kilka podstawowych kierunków. Zmiany anatomiczne w macicy, zaburzenia drożności jajowodów – to przyczyny około 1/5 problemów. Dlatego już na początku należy przeprowadzić badanie w tym kierunku. Leczenie chirurgiczne ma szanse być skuteczne w ok. 20 do 40% przypadków. Uzyskanie drożności choćby jednego jajowodu pozwala na próby zajścia w ciążę w naturalny sposób lub z zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu, takich jak inseminacja domaciczna. Następnie około 1/4 to zaburzenia owulacji – bez względu na pierwotną przyczynę, trzeba rozpocząć postępowanie prowadzące do jej wywołania i stworzenia szans na naturalne zajście w ciążę. Terapia farmakologiczna jest nawet uzasadniona przed upływem roku niepowodzeń. Szczególnie, gdy pacjentki, u których rozpoznano problemy z owulacją, mają wcześniej objawy zespołu PCOS.
Postępowanie lecznicze w tym zespole prowadzi do ograniczenia zaburzeń hormonalnych, co wpływa na samoistny powrót prawidłowej owulacji. Pacjentkom z niezdiagnozowaną przyczyną niepłodności nie należy już na początku leczenia proponować stymulacji owulacji. Podobnie inseminację domaciczną można zaproponować pacjentkom w przypadkach z niewyjaśnioną niepłodnością dopiero z ponad rocznym wywiadem leczenia. Tak samo u tych z endometriozą (I i II stopnia) oraz w przypadku zmian ilościowych i jakościowych w nasieniu partnera. Schematycznie ujmując: procedury in vitro należy zaproponować, gdy przez okres roku nie doszło do ciąży, pomimo stosowanego intensywnego leczenia. Wśród przyczyn powodujących wcześniejsze wdrożenia takiego postępowania należy rozpatrzyć: wiek pacjentki, dotychczasowe próby leczenia i/lub stwierdzenie obniżonej rezerwy jajnikowej (wg zaleceń PTG).
Lepiej zapobiegać, niż leczyć.
Jak zadbać o przyszłą płodność?
Rozpoznanie niepłodności jest możliwe, dopiero gdy podejmiemy działania w celu posiadania potomstwa. Nie sposób jest wcześniej przewidzieć, czy będziemy mieli w życiu taki problem czy nie, gdyż zależy to od zdrowia naszego i partnera. Czasami jednak są sygnały wskazujące na możliwość wystąpienia kłopotów.
W praktyce dzieje się tak, gdy schorzenia wpływające na płodność dają znać o sobie wcześniej. Takim przykładem jest endometrioza. Jej wcześniejsze leczenie znacznie zmniejsza ryzyko powikłań, których skutkiem może być niepłodność. Innym przykładem jest intensywne leczenie zmian zapalnych i niedopuszczanie do przejścia ich w stan przewlekły.
Również do takich schorzeń należy zespół policystycznych jajników, stwierdzany u 5 do 10% kobiet w wieku rozrodczym. Występowanie u kobiet z tym zespołem rzadkich owulacji lub ich braku, wskazuje na problemy w przyszłości. Warto więc rozważyć leczenie objawowe zespołu: zaburzeń miesiączkowania, nadmiernego wydzielania androgenów, hiperinsulinemii i insulinooporności.
W okresie przygotowania do ewentualnej ciąży nie można zapomnieć o dobrze zbilansowanej diecie przyszłej mamy. Ze względu na niską zawartość kwasu foliowego w codziennej diecie, konieczna jest jego dodatkowa suplementacja, szczególnie w okresie planowania ciąży oraz w jej trakcie. Zgodnie ze stanowiskiem PTG suplementacja kwasem foliowym w dawce 400 µg dziennie jest zalecana zarówno w okresie planowania ciąży (co najmniej przez 6 tygodni poprzedzających ciążę) oraz do końca drugiego trymestru ciąży.
Opracował: dr n. med. Grzegorz Południewski